Кетоацидотическая кома при сахарном диабете

Что такое кетоацидотическая кома?

Кетоацидотическая кома при сахарном диабете

Кетоацидотическая кома – осложнение, которое возникает при СД, чаще всего это происходит при недостатке инсулина при неправильно подобранной дозировке.  В статье будут рассмотрены предпосылки развития патологии, ее симптоматику и способы терапии.

Особенности

Согласно статистическим данным, данная патология  диагностируется у 40 человек на каждую 1000 пациентов.

В большинстве случаев (свыше 85%) исход комы – благоприятный, у оставшихся 5-15% – может привести к смерти. Состояние отмечается у пациентов за 60 лет.

Именно поэтому следует информировать пожилых людей о правилах терапии с помощью инсулина и обязательном соблюдении назначенной врачом дозировки, т.к. существует смертельная доза инсулина.

Кетоацидотическая кома: причины

Предпосылок появления патологии может быть несколько. Их развитие связано с несоблюдением режима и рекомендаций назначенного врачом лечения, а также при присоединении вторичного типа инфекции.

Важно знать о проявлениях различных видах коматозных состояний, вызванных СД: гипогликемического, гипергликемического.

Провоцирующие факторы:

  • длительный прием алкогольных напитков;
  • отказ от препаратов, снижающих сахар, без разрешение на это лечащего врача;
  • самостоятельный переход на прием таблетированных препаратов при наличии инсулинозависимой формы СД;
  • инсулин, который не был получен в необходимой дозировке;
  • нарушение последовательности и неправильное введение инсулина;
  • присоединение сопутствующих патологий (воспалительных, инфекционных);
  • травмирование, операции, беременность;
  • стрессовые состояния;
  • прием медпрепаратов, которые нельзя сочетать с проводимой инсулинотерапией.

Развитие осложнений вызвано нарушением чувствительности клеток к инсулину, а также повышением секреторной функции: кортизола, адреналина, СТГ, глюкагона, норадреналина.

Патогенез

При осложнениях, развившихся при СД, запускаются патологические изменения.

Рассмотрим, к чему приводит наличие у человека кетоацидотической комы:

  1. Инсулиновая недостаточность, увеличение синтеза гормонов. Данный сбой провоцирует недостаток в снабжении глюкозой клеток / тканей, что провоцирует снижение ее утилизации.
  2. В печени подавляется гликолиз и формируется гипергликемия, вызывающая гиповолемию, т.е. снижение объема циркулирующей крови и электролитов, дегидратацию.
  3. При нарушении ОЦК, происходит усиленная выработка катехоламинов, что приводит к снижению действия инсулина на печень. При избытке катехоламинов и недостатке инсулина, из жировой ткани мобилизируются жирные кислоты.
  4. Усиливается синтез кетоновых тел. При таком нарушении организм уже не готов к их полноценному выводу. Кетоновые тел. Они связываются с ионами водорода, уровень рН крови и бикарбоната снижается, формируется ацидоз.

При развитии компенсаторного ответа отмечается гипервентиляция, снижается давление углекислого газа.

Признаки кетоацидотической комы

Симптоматические проявления развиваются медленно. Изначально больной ощущает:

  • полиурию;
  • сухость слизистых во рту;
  • сильную жажду.

Данные проявления говорят о декомпенсации СД. Затем прибавляется зуд кожи, слабость во всем теле. Если нарушен аппетит и снижен уровень электролитов, отмечаются боли в области живота, данные проявления схожи с такими же при язвенной болезни, панкреатите или же перитоните. Также отмечается рвота.

Обезвоживание, которое только нарастает, приводит к интоксикации организма. Специалисты  и ученые еще не определили, как происходит токсическое влияние на ЦНС. К смерти может привести дегидратация нейронов в головном мозге, возникающая при гиперосмолярности плазмы.

Клинические симптомы при данном виде комы:

  • дыхание учащенное;
  • ощущается запах ацетона изо рта;
  • утрата кожей тургора, ее сухость.

Т.к. у пациента уменьшается ОЦК, возникает гипотензия (ортостатическая), которая сопровождается спутанным сознанием и со временем переходит в кому.

Помощь

Очень важно своевременно и правильно оценить симптоматические проявления, чтобы оказать человеку необходимую помощь.

Алгоритм действий, который необходимо соблюдать при развитии кетоацедоза:

  1. Вызвать медпомощь при ухудшении состояния, нарушении сознания вплоть до перехода человека в коматозное состояние.
  2. Измерить АД, ЧСС. До приезда бригады, измерения следует повторять.
  3. Задать пострадавшему вопросы, которые помогут оценить состояние.
  4. Растереть мочки на ушах, выполнить легкие похлопывания по лицу.

Терапия

К догоспитальной помощи относят:

  1. Введение солевого раствора (достаточно 400-500 мл), оптимальная скорость введения – 15 мл в минуту. Благодаря этому методу можно снизить дегидратацию организма.
  2. При кетоацидотической коме вводят инсулин.

В стационаре больного определяют в отделение интенсивной терапии, где и происходит дальнейшее лечение.

Терапия направлена на:

  • устранение гиповолемического шока и дегидратации,
  • стабилизацию баланса электролитов;
  • ликвидацию интоксикации;
  • лечение сопутствующих заболеваний;
  • восстановление основных функций организма.

Лечение кетоацидотической комы направлено на:

  1. Регидратацию. Для восстановления жидкости и осмолярности крови вводится глюкоза, а также натрий хлорид в растворе.
  2. Инсулинотерапию. Инсулин назначается короткого действия. Изначально он вводится в мышцу живота или капельно. При уровне глюкозы 14 ммоль/л, вводится подкожно инсулин короткого действия. При показателе в 12-13 ммоль/л, дозировка уменьшается в два раза.
  3. Нормализацию гемостаза, а также электролитного баланса. Направлены на восстановление уровня кальция и кислотно-основного состояния крови, что также приводит к нормализации возможности реабсорбции бикарбонатов почками.
  4. Повышение свойств крови, для предотвращения ее свертывания, назначается Гепарин.
  5. Лечение сопутствующих или вторичных болезней. Терапия происходит с помощью антибиотиков.
  6. Терапия симптоматического типа. Для стабилизации АД и устранения последствий, развившихся после шока, проводятся мероприятия, улучшающие деятельность сердца.

Пациенту назначается специальная диета, содержащая в своем составе калий, белки и углеводы. Жиры исключаются на протяжении недели.

ссылкой:

Источник: https://infamedik.ru/chto-takoe-ketoatsidoticheskaya-koma/

Кетоацидотическая кома

Кетоацидотическая кома при сахарном диабете

Кетоацидотическая кома – это острое осложнение сахарного диабета, возникающее в результате дефицита инсулина из-за неадекватно подобранной инсулинотерапии. Такое состояние является опасным для жизни человека и может привести к летальному исходу. По статистике это осложнение встречается у 40 пациентов из 1000 больных.

В 85-95% случаев кома заканчивается благоприятно, а в 5-15% случаев заканчивается смертью для больного. Наиболее уязвимы люди старше 60 лет. Для пожилых людей особенно важно разъяснить правильность инсулинотерапии и соблюдение дозировки приема препарата.

Этиология возникновения

Причин, по которым возникает такое серьезное осложнение несколько. Все они складываются из-за несоблюдения режима терапии, нарушения рекомендаций, предписанных врачом, а также присоединения вторичной инфекции. Если разбирать причины более подробно, то можно выделить следующие факторы, провоцирующие развитие такого недуга, как кетоацидотическая кома:

  • употребление алкоголя в больших количествах;
  • отмена приема сахаропонижающих препаратов без разрешения врача;
  • самовольный переход на таблетированную форму лечения при инсулинозависимом сахарном диабете;
  • пропущенная инъекция инсулина;
  • нарушение технических правил введения инсулина;
  • создание неблагоприятных условий для нарушения обмена веществ;
  • присоединение инфекционных и воспалительных заболеваний;
  • травмы, оперативные вмешательства, беременность;
  • стрессы;
  • инсульт, инфаркт миокарда;
  • прием лекарств, не сочетающихся в комплексе с инсулинотерапией.

Возникновение осложнения во всех вышеперечисленных случаях обусловлено снижением чувствительности клеток тканей к инсулину или усилением секреторной функции контринсулярных гормонов (кортизол, адреналин, норадреналин, СТГ, глюкагон). Приблизительно в 25% случаев развития кетоацидотической комы не удается распознать причину ее возникновения.

Патогенез кетоацидотической комы

После начала действия некоторых провоцирующих факторов развития осложнения сахарного диабета, в организме начинается цепочка патологических процессов, которые ведут к развитию симптомов осложнения, а также к возможным последствиям. Каким же образом развивается кетоацидотическая кома и ее симптомы?

Во-первых, в организме появляется инсулиновая недостаточность, а также продуцирование в избыточном количестве контринсулярных гормонов. Такое нарушение приводит к недостаточному обеспечению тканей и клеток глюкозой и уменьшению ее утилизации. В таком случае, в печени происходит подавление гликолиза и развивается гипергликемическое состояние.

Во-вторых, под влиянием гипергликемии возникает гиповолемия (уменьшение ОЦК), потеря электролитов в виде калия, натрия, фосфатов и других веществ, а также дегидратация (обезвоживание).

В-третьих, из-за уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК) начинается усиленное продуцирование катехоламинов, которые становятся причиной еще большего ухудшения функционального действия инсулина в печени. А при таком состоянии, когда в этом органе наблюдается избыток катехоламинов и недостаток инсулина, начинается мобилизация жирных кислот из жировой ткани.

Завершающим этапом механизма осложнения является усиление выработки кетоновых тел (ацетон, ацетоацетат, бета-гидроксимасляная кислота).

Из-за такого патологического состояния организм не в силах метаболизировать и выводить кетоновые тела, которые связываются с накапливающимися ионами водорода, в результате чего происходит снижение уровня рН крови и содержание бикарбоната и формирование метаболического ацидоза.

Компенсаторный ответ организма происходит в виде гипервентиляции и снижения парциального давления углекислого газа. Кетоацидотическая кома под влиянием такого патогенеза начинает проявлять симптомы.

Симптомы проявления осложнения

Симптомы осложнения развиваются постепенно и занимают от нескольких часов до нескольких суток времени. В самом начале кетоацидотической комы больной отмечает сухость во рту, жажду и полиурию.

Все эти симптомы говорят о декомпенсации сахарного диабета.

Далее клиническая картина дополняется кожным зудом из-за сухости кожных покровов, нарушением аппетита, слабостью, адинамией, болями в конечностях и головными болями.

Из-за нарушения аппетита и потери электролитов начинаются боли в животе, тошнота и рвота «кофейной гущей». Боли в животе иногда могут носить такой острый характер, что вначале идет подозрение на панкреатит, язву или перитонит.

Нарастающее обезвоживание усиливает интоксикацию организма, что может привести к необратимым последствиям.

Учеными до конца не изучено токсическое влияние на ЦНС, но основными предположениями смерти является дегидратация нейронов головного мозга, которая наступает в результате гиперосмолярности плазмы.

Основная клиническая картина при кетоацидотической коме – это типичные симптомы для этого осложнения, выражающиеся в учащенном, но глубоком дыхании (дыхание Куссмауля) с запахом ацетона на выдохе.

У пациентов снижен тургор (упругость) кожи, а сама кожа и слизистые оболочки сухие. Из-за уменьшения ОЦК у больного может наблюдаться ортостатическая гипотензия, сопровождающаяся спутанностью сознания, постепенно переходящая в состояние комы.

Очень важно вовремя заметить наличие представленных симптомов, чтобы оказать своевременную помощь.

Неотложная помощь при кетоацидотической коме

Наверное, не стоит напоминать, что сам больной сахарным диабетом, а также окружающие его близкие и родные должны знать все об этом заболевании, включая и оказание неотложной помощи. Тем не менее можно повторить алгоритм действий при возникновении кетоацедоза:

  1. Если замечается ухудшение состояния больного, а тем более нарушение сознания, вплоть до перехода в коматозное состояние, первым делом вызывается бригада «скорой помощи».
  2. Далее стоит проверить ЧСС, ЧДД и АД и повторять эти мероприятия вплоть до приезда медиков.
  3. Оценить состояние больного можно при помощи вопросов, на которые должен последовать ответ или прибегнуть к растиранию мочки ушей и несильных похлопываний по лицу.

Помимо этого, можно выделить догоспитальную помощь, которая оказывается в карете «скорой помощи» и включает в себя следующие действия:

  1. Введении солевых растворов в виде изотонической раствора в объеме 400-500 мл в/в со скоростью 15 мл/мин. Проводится это для облегчения симптомов дегидратации организма.
  2. Введение подкожно небольших доз инсулина.

После прибытия в стационар больного определяют в отделение интенсивной терапии, где продолжается лечение больного, находящего в состоянии кетоацидотической комы.

Лечение

Стационарное лечение больного подразумевает борьбу с гиповолемическим шоком и дегидратацией, нормализацию электролитного баланса, ликвидацию интоксикации, восстановление физиологических функций организма и лечение сопутствующих заболеваний.

Принципы оказания помощи и лечения при кетоацедотической коме:

  1. Регидратация. Важное звено в цепочке устранения осложнения. При кетоацидозе происходит обезвоживание организма и для восполнения потерянной жидкости вводятся физиологические жидкости в виде 5-10% глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида. Глюкоза назначается для восстановления и поддержания осмолярности крови.
  2. Инсулинотерапия. Подобный метод лечения начинается сразу же после постановки диагноза кетоацидоническая кома. В таком случае, как, впрочем, и в других ургентных состояниях при сахарном диабете используется инсулин короткого действия (Инсуман Рапид, Актрапид НМ, Актрапид МС, Хумулин Р). Вначале его вводят внутримышечно в прямую мышцу живота или внутривенно капельно. После того, как уровень глюкозы достигнет показателя 14 ммоль/л, больному начинается введение инсулина короткого действия подкожно. Как только, уровень гликемии зафиксируется на показателях 12-13 ммоль/л дозу вводимого инсулина уменьшают вдвое. Нельзя снижать показатель гликемии ниже 10 ммоль/л. Подобные действия могут спровоцировать начало развития гипогликемического состояния и гипосмолярности крови. Как только будут устранены все симптомы проявления кетоацедомической комы больной переводится на 5-6 разовое введение инсулина короткого срока действия, а при стабилизирующей динамике далее проводится комбинированная инсулинотерапия.
  3. Восстановление электролитного баланса и гемостаза. Подобные мероприятия являются важной составляющей частью проводимой терапии. При помощи введения необходимых препаратов восстанавливается дефицит кальция и кислотно-основное состояние крови, обеспечивая тем самым нормализацию функций почек реабсорбировать бикарбонаты.
  4. Улучшение реологических свойств крови. А также для предотвращения внутрисосудистого свертывания может быть назначен гепарин внутривенно обязательно под контролем коагулограммы.
  5. Лечение вторичных инфекций. Если у больного наблюдается присоединение вторичной инфекции, а также для профилактики их возникновения могут быть назначены антибиотики широкого спектра действия.
  6. Симптоматическая терапия. Для восстановления артериального давления и устранения последствий шока проводят терапевтические мероприятия, направленные на улучшение сердечной деятельности. К тому же, после комы больному назначается щадящая диета, богатую калием, углеводами и белками. Жиры из рациона питания исключаются не менее, чем на 7 дней.

Профилактика кетоацедотической комы

Ничто не бывает лучше, чем просто не болеть. Если в жизни случается такой момент, что хроническое заболевание требует повышенного внимания, стоит с особой ответственностью относится к этому обстоятельству.

Во-первых, нужно с особой внимательностью относится ко всем рекомендациям, предписанных врачом. Во-вторых, нужно следить за сроком годности инсулина, соблюдать технику введения, дозировку и время инъекций.

Хранить лекарственный препарат нужно по всем правилам.

В случае, если больной чувствует недомогание и ухудшение своего состояния, с которым он не может справиться самостоятельно, следует незамедлительно обратиться к врачу, где ему будет оказана неотложная помощь.

Осложнения комы

Кетоацедотическая кома при правильно поставленном диагнозе и своевременно проведенной коррекции биохимических нарушений несет благоприятный исход и не вызывает тяжелых последствий. Наиболее опасным осложнением этого состояния может быть отек мозга, который в 70% случаев заканчивается летальным исходом.

Источник: http://GormonOff.com/zabolevanija/diabet/ketoacidoticheskaya-koma

ДляДиабетика