Кетоацидотическая кома при сахарном диабете

Что такое кетоацидотическая кома?

Кетоацидотическая кома – осложнение, которое возникает при СД, чаще всего это происходит при недостатке инсулина при неправильно подобранной дозировке. В статье будут рассмотрены предпосылки развития патологии, ее симптоматику и способы терапии.

Особенности

Согласно статистическим данным, данная патология диагностируется у 40 человек на каждую 1000 пациентов.

В большинстве случаев (свыше 85%) исход комы – благоприятный, у оставшихся 5-15% – может привести к смерти. Состояние отмечается у пациентов за 60 лет.

Именно поэтому следует информировать пожилых людей о правилах терапии с помощью инсулина и обязательном соблюдении назначенной врачом дозировки, т.к. существует смертельная доза инсулина.

Кетоацидотическая кома: причины

Предпосылок появления патологии может быть несколько. Их развитие связано с несоблюдением режима и рекомендаций назначенного врачом лечения, а также при присоединении вторичного типа инфекции.

Важно знать о проявлениях различных видах коматозных состояний, вызванных СД: гипогликемического, гипергликемического.

Провоцирующие факторы:

длительный прием алкогольных напитков;
отказ от препаратов, снижающих сахар, без разрешение на это лечащего врача;
самостоятельный переход на прием таблетированных препаратов при наличии инсулинозависимой формы СД;
инсулин, который не был получен в необходимой дозировке;
нарушение последовательности и неправильное введение инсулина;
присоединение сопутствующих патологий (воспалительных, инфекционных);
травмирование, операции, беременность;
стрессовые состояния;
прием медпрепаратов, которые нельзя сочетать с проводимой инсулинотерапией.

Развитие осложнений вызвано нарушением чувствительности клеток к инсулину, а также повышением секреторной функции: кортизола, адреналина, СТГ, глюкагона, норадреналина.

Патогенез

При осложнениях, развившихся при СД, запускаются патологические изменения.

Рассмотрим, к чему приводит наличие у человека кетоацидотической комы:

Инсулиновая недостаточность, увеличение синтеза гормонов. Данный сбой провоцирует недостаток в снабжении глюкозой клеток / тканей, что провоцирует снижение ее утилизации.
В печени подавляется гликолиз и формируется гипергликемия, вызывающая гиповолемию, т.е. снижение объема циркулирующей крови и электролитов, дегидратацию.
При нарушении ОЦК, происходит усиленная выработка катехоламинов, что приводит к снижению действия инсулина на печень. При избытке катехоламинов и недостатке инсулина, из жировой ткани мобилизируются жирные кислоты.
Усиливается синтез кетоновых тел. При таком нарушении организм уже не готов к их полноценному выводу. Кетоновые тел. Они связываются с ионами водорода, уровень рН крови и бикарбоната снижается, формируется ацидоз.

При развитии компенсаторного ответа отмечается гипервентиляция, снижается давление углекислого газа.

Признаки кетоацидотической комы

Симптоматические проявления развиваются медленно. Изначально больной ощущает:

полиурию;
сухость слизистых во рту;
сильную жажду.

Данные проявления говорят о декомпенсации СД. Затем прибавляется зуд кожи, слабость во всем теле. Если нарушен аппетит и снижен уровень электролитов, отмечаются боли в области живота, данные проявления схожи с такими же при язвенной болезни, панкреатите или же перитоните. Также отмечается рвота.

Обезвоживание, которое только нарастает, приводит к интоксикации организма. Специалисты и ученые еще не определили, как происходит токсическое влияние на ЦНС. К смерти может привести дегидратация нейронов в головном мозге, возникающая при гиперосмолярности плазмы.

Клинические симптомы при данном виде комы:

дыхание учащенное;
ощущается запах ацетона изо рта;
утрата кожей тургора, ее сухость.

Т.к. у пациента уменьшается ОЦК, возникает гипотензия (ортостатическая), которая сопровождается спутанным сознанием и со временем переходит в кому.

Помощь

Очень важно своевременно и правильно оценить симптоматические проявления, чтобы оказать человеку необходимую помощь.

Алгоритм действий, который необходимо соблюдать при развитии кетоацедоза:

Вызвать медпомощь при ухудшении состояния, нарушении сознания вплоть до перехода человека в коматозное состояние.
Измерить АД, ЧСС. До приезда бригады, измерения следует повторять.
Задать пострадавшему вопросы, которые помогут оценить состояние.
Растереть мочки на ушах, выполнить легкие похлопывания по лицу.

Терапия

К догоспитальной помощи относят:

Введение солевого раствора (достаточно 400-500 мл), оптимальная скорость введения – 15 мл в минуту. Благодаря этому методу можно снизить дегидратацию организма.
При кетоацидотической коме вводят инсулин.

В стационаре больного определяют в отделение интенсивной терапии, где и происходит дальнейшее лечение.

Терапия направлена на:

устранение гиповолемического шока и дегидратации,
стабилизацию баланса электролитов;
ликвидацию интоксикации;
лечение сопутствующих заболеваний;
восстановление основных функций организма.

Лечение кетоацидотической комы направлено на:

Регидратацию. Для восстановления жидкости и осмолярности крови вводится глюкоза, а также натрий хлорид в растворе.
Инсулинотерапию. Инсулин назначается короткого действия. Изначально он вводится в мышцу живота или капельно. При уровне глюкозы 14 ммоль/л, вводится подкожно инсулин короткого действия. При показателе в 12-13 ммоль/л, дозировка уменьшается в два раза.
Нормализацию гемостаза, а также электролитного баланса. Направлены на восстановление уровня кальция и кислотно-основного состояния крови, что также приводит к нормализации возможности реабсорбции бикарбонатов почками.
Повышение свойств крови, для предотвращения ее свертывания, назначается Гепарин.
Лечение сопутствующих или вторичных болезней. Терапия происходит с помощью антибиотиков.
Терапия симптоматического типа. Для стабилизации АД и устранения последствий, развившихся после шока, проводятся мероприятия, улучшающие деятельность сердца.

Пациенту назначается специальная диета, содержащая в своем составе калий, белки и углеводы. Жиры исключаются на протяжении недели.

ссылкой:

Источник: https://infamedik.ru/chto-takoe-ketoatsidoticheskaya-koma/

Кетоацидотическая кома

Кетоацидотическая кома – это острое осложнение сахарного диабета, возникающее в результате дефицита инсулина из-за неадекватно подобранной инсулинотерапии. Такое состояние является опасным для жизни человека и может привести к летальному исходу. По статистике это осложнение встречается у 40 пациентов из 1000 больных.

В 85-95% случаев кома заканчивается благоприятно, а в 5-15% случаев заканчивается смертью для больного. Наиболее уязвимы люди старше 60 лет. Для пожилых людей особенно важно разъяснить правильность инсулинотерапии и соблюдение дозировки приема препарата.

Этиология возникновения

Причин, по которым возникает такое серьезное осложнение несколько. Все они складываются из-за несоблюдения режима терапии, нарушения рекомендаций, предписанных врачом, а также присоединения вторичной инфекции. Если разбирать причины более подробно, то можно выделить следующие факторы, провоцирующие развитие такого недуга, как кетоацидотическая кома:

употребление алкоголя в больших количествах;
отмена приема сахаропонижающих препаратов без разрешения врача;
самовольный переход на таблетированную форму лечения при инсулинозависимом сахарном диабете;
пропущенная инъекция инсулина;
нарушение технических правил введения инсулина;
создание неблагоприятных условий для нарушения обмена веществ;
присоединение инфекционных и воспалительных заболеваний;
травмы, оперативные вмешательства, беременность;
стрессы;
инсульт, инфаркт миокарда;
прием лекарств, не сочетающихся в комплексе с инсулинотерапией.

Возникновение осложнения во всех вышеперечисленных случаях обусловлено снижением чувствительности клеток тканей к инсулину или усилением секреторной функции контринсулярных гормонов (кортизол, адреналин, норадреналин, СТГ, глюкагон). Приблизительно в 25% случаев развития кетоацидотической комы не удается распознать причину ее возникновения.

Патогенез кетоацидотической комы

После начала действия некоторых провоцирующих факторов развития осложнения сахарного диабета, в организме начинается цепочка патологических процессов, которые ведут к развитию симптомов осложнения, а также к возможным последствиям. Каким же образом развивается кетоацидотическая кома и ее симптомы?

Во-первых, в организме появляется инсулиновая недостаточность, а также продуцирование в избыточном количестве контринсулярных гормонов. Такое нарушение приводит к недостаточному обеспечению тканей и клеток глюкозой и уменьшению ее утилизации. В таком случае, в печени происходит подавление гликолиза и развивается гипергликемическое состояние.

Во-вторых, под влиянием гипергликемии возникает гиповолемия (уменьшение ОЦК), потеря электролитов в виде калия, натрия, фосфатов и других веществ, а также дегидратация (обезвоживание).

В-третьих, из-за уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК) начинается усиленное продуцирование катехоламинов, которые становятся причиной еще большего ухудшения функционального действия инсулина в печени. А при таком состоянии, когда в этом органе наблюдается избыток катехоламинов и недостаток инсулина, начинается мобилизация жирных кислот из жировой ткани.

Завершающим этапом механизма осложнения является усиление выработки кетоновых тел (ацетон, ацетоацетат, бета-гидроксимасляная кислота).

Из-за такого патологического состояния организм не в силах метаболизировать и выводить кетоновые тела, которые связываются с накапливающимися ионами водорода, в результате чего происходит снижение уровня рН крови и содержание бикарбоната и формирование метаболического ацидоза.

Компенсаторный ответ организма происходит в виде гипервентиляции и снижения парциального давления углекислого газа. Кетоацидотическая кома под влиянием такого патогенеза начинает проявлять симптомы.

Симптомы проявления осложнения

Симптомы осложнения развиваются постепенно и занимают от нескольких часов до нескольких суток времени. В самом начале кетоацидотической комы больной отмечает сухость во рту, жажду и полиурию.

Все эти симптомы говорят о декомпенсации сахарного диабета.

Далее клиническая картина дополняется кожным зудом из-за сухости кожных покровов, нарушением аппетита, слабостью, адинамией, болями в конечностях и головными болями.

Из-за нарушения аппетита и потери электролитов начинаются боли в животе, тошнота и рвота «кофейной гущей». Боли в животе иногда могут носить такой острый характер, что вначале идет подозрение на панкреатит, язву или перитонит.

Нарастающее обезвоживание усиливает интоксикацию организма, что может привести к необратимым последствиям.

Учеными до конца не изучено токсическое влияние на ЦНС, но основными предположениями смерти является дегидратация нейронов головного мозга, которая наступает в результате гиперосмолярности плазмы.

Основная клиническая картина при кетоацидотической коме – это типичные симптомы для этого осложнения, выражающиеся в учащенном, но глубоком дыхании (дыхание Куссмауля) с запахом ацетона на выдохе.

У пациентов снижен тургор (упругость) кожи, а сама кожа и слизистые оболочки сухие. Из-за уменьшения ОЦК у больного может наблюдаться ортостатическая гипотензия, сопровождающаяся спутанностью сознания, постепенно переходящая в состояние комы.

Очень важно вовремя заметить наличие представленных симптомов, чтобы оказать своевременную помощь.

Неотложная помощь при кетоацидотической коме

Наверное, не стоит напоминать, что сам больной сахарным диабетом, а также окружающие его близкие и родные должны знать все об этом заболевании, включая и оказание неотложной помощи. Тем не менее можно повторить алгоритм действий при возникновении кетоацедоза:

Если замечается ухудшение состояния больного, а тем более нарушение сознания, вплоть до перехода в коматозное состояние, первым делом вызывается бригада «скорой помощи».
Далее стоит проверить ЧСС, ЧДД и АД и повторять эти мероприятия вплоть до приезда медиков.
Оценить состояние больного можно при помощи вопросов, на которые должен последовать ответ или прибегнуть к растиранию мочки ушей и несильных похлопываний по лицу.

Помимо этого, можно выделить догоспитальную помощь, которая оказывается в карете «скорой помощи» и включает в себя следующие действия:

Введении солевых растворов в виде изотонической раствора в объеме 400-500 мл в/в со скоростью 15 мл/мин. Проводится это для облегчения симптомов дегидратации организма.
Введение подкожно небольших доз инсулина.

После прибытия в стационар больного определяют в отделение интенсивной терапии, где продолжается лечение больного, находящего в состоянии кетоацидотической комы.

Лечение

Стационарное лечение больного подразумевает борьбу с гиповолемическим шоком и дегидратацией, нормализацию электролитного баланса, ликвидацию интоксикации, восстановление физиологических функций организма и лечение сопутствующих заболеваний.

Принципы оказания помощи и лечения при кетоацедотической коме:

Регидратация. Важное звено в цепочке устранения осложнения. При кетоацидозе происходит обезвоживание организма и для восполнения потерянной жидкости вводятся физиологические жидкости в виде 5-10% глюкозы и 0,9% раствора натрия хлорида. Глюкоза назначается для восстановления и поддержания осмолярности крови.
Инсулинотерапия. Подобный метод лечения начинается сразу же после постановки диагноза кетоацидоническая кома. В таком случае, как, впрочем, и в других ургентных состояниях при сахарном диабете используется инсулин короткого действия (Инсуман Рапид, Актрапид НМ, Актрапид МС, Хумулин Р). Вначале его вводят внутримышечно в прямую мышцу живота или внутривенно капельно. После того, как уровень глюкозы достигнет показателя 14 ммоль/л, больному начинается введение инсулина короткого действия подкожно. Как только, уровень гликемии зафиксируется на показателях 12-13 ммоль/л дозу вводимого инсулина уменьшают вдвое. Нельзя снижать показатель гликемии ниже 10 ммоль/л. Подобные действия могут спровоцировать начало развития гипогликемического состояния и гипосмолярности крови. Как только будут устранены все симптомы проявления кетоацедомической комы больной переводится на 5-6 разовое введение инсулина короткого срока действия, а при стабилизирующей динамике далее проводится комбинированная инсулинотерапия.
Восстановление электролитного баланса и гемостаза. Подобные мероприятия являются важной составляющей частью проводимой терапии. При помощи введения необходимых препаратов восстанавливается дефицит кальция и кислотно-основное состояние крови, обеспечивая тем самым нормализацию функций почек реабсорбировать бикарбонаты.
Улучшение реологических свойств крови. А также для предотвращения внутрисосудистого свертывания может быть назначен гепарин внутривенно обязательно под контролем коагулограммы.
Лечение вторичных инфекций. Если у больного наблюдается присоединение вторичной инфекции, а также для профилактики их возникновения могут быть назначены антибиотики широкого спектра действия.
Симптоматическая терапия. Для восстановления артериального давления и устранения последствий шока проводят терапевтические мероприятия, направленные на улучшение сердечной деятельности. К тому же, после комы больному назначается щадящая диета, богатую калием, углеводами и белками. Жиры из рациона питания исключаются не менее, чем на 7 дней.

Профилактика кетоацедотической комы

Ничто не бывает лучше, чем просто не болеть. Если в жизни случается такой момент, что хроническое заболевание требует повышенного внимания, стоит с особой ответственностью относится к этому обстоятельству.

Во-первых, нужно с особой внимательностью относится ко всем рекомендациям, предписанных врачом. Во-вторых, нужно следить за сроком годности инсулина, соблюдать технику введения, дозировку и время инъекций.

Хранить лекарственный препарат нужно по всем правилам.

В случае, если больной чувствует недомогание и ухудшение своего состояния, с которым он не может справиться самостоятельно, следует незамедлительно обратиться к врачу, где ему будет оказана неотложная помощь.

Осложнения комы

Кетоацедотическая кома при правильно поставленном диагнозе и своевременно проведенной коррекции биохимических нарушений несет благоприятный исход и не вызывает тяжелых последствий. Наиболее опасным осложнением этого состояния может быть отек мозга, который в 70% случаев заканчивается летальным исходом.

Источник: http://GormonOff.com/zabolevanija/diabet/ketoacidoticheskaya-koma