Патофизиология сахарного диабета

Патофизиология сахарного диабета

Патофизиология сахарного диабета

Углеводы составляют обязательную и большую часть пиши человека (около 500 г/сут). чему способствует их широкое распространение в природе в качестве продуктов питания. Значение углеводов для организма определяется несколькими факторами. Прежде всего следует подчеркнуть значение углеводов в энергетическом обмене.

Углеводы, поступив в организм, активно участвуют в различных процессах, основными из которых являются следующие:

  • гликолиз в тканях до пировиноградной или молочной кислот с синтезом минимального количества АТФ;
  • окисление в тканях в цикле Кребса в присутствии кислорода до конечных продуктов — углекислого газа и воды с синтезом максимального количества АТФ;
  • пентозофосфатный путь окисления глюкозы, синтез рибозо-5-фосфата и НАДФН2;
  • гликонеогенез в печени; синтез и распад гликогена в печени.

https://www..com/watch?v=bk3vusJHL7g

Все эти процессы могут нарушаться при патологических состояниях организма.

Патологическое усиление распада гликогена происходит при сильном возбуждении ЦНС (импульсы к гликогенсодержащим клеткам идут по симпатическим нервным путям), при повышении количества гормонов, стимулирующих гликогенолиз (глюкагона, адреналина, тиреоидных гормонов).

Усиление распада гликогена при одновременном увеличении потребления мышцами глюкозы происходит при тяжелой мышечной нагрузке. Синтез гликогена может изменяться в сторону снижения или патологического усиления.

Снижение синтеза гликогена происходит при тяжелом поражении клеток печени (при гепатитах, циррозах, отравлении печеночными ядами), когда нарушается т гликогенообразовательная функция. Причем снижается синтез гликогена как из глюкозы, так и из неуглеводных продуктов (например, из молочной кислоты), т.е. происходит нарушение гликонеогенеза.

Синтез гликогена снижается при гипоксии, так как в условиях гипоксии уменьшается образование АТФ, необходимой для синтеза гликогена. При уменьшении в организме содержания гликогена развивается гипогликемия, а энергетический обмен переходит на жировой и белковый.

В результате может развиться интоксикация кетоновыми телами и потеря пластического материала клетками.

Патологическое усиление синтеза гликогена ведет к его избыточному накоплению в органах и тканях и повреждению их.

Это происходит при гликогенозах (гликогенной болезни), в основе которых лежит врожденный дефицит ферментов, катализирующих распад или синтез гликогена. Гликогенозы наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Как правило, они проявляются вскоре после рождения. Описано 12 типов гликогеноза, часть из них очень редкие.

Недостаточность инсулина лежит в основе заболевания сахарным диабетом. Это тяжелое хроническое заболевание занимает первое место среди эндокринной патологии и третье место как причина смерти (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний). Смерть может наступить из-за острых (кома) или поздних осложнений диабета.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Энергетический обменэто величина основного обмена

Основной обмен: это

Количество энергии, образующееся в организме в полном покое натощак, при комфортной температуре

Величина основного обмена расходуется на

  1. жизнедеятельность

  2. деятельность головного мозга

  3. работу сердца

от 60-80% основного обмена расходуется на самообновление организма. (репарация и деструкция)

В сутки в организме образуется 400 грамм нового вещества. Увеличение основного обмена обусловлено: активацией САС, эмоциональным возбуждением, сильная боль, усилением дыхания и частоты сердечных сокращений, гипоксией, гиперфункцией щитовидной железы, гипофиза, лихорадка, инфекция, опухоли, лейкоз, анемия.

Патофизиологическое значение:исхудание.

Актуальность. Распространенность сахарного диабета составляет в разных странах от 1 до 6%.

В настоящее время на земном шаре этим заболеванием страдает более 60 млн человек. Гжегодно число вновь диагностированных случаев составляет 6-10% по отношению к общему числу больных, что ведет к его удвоению каждые 10-15 лет.

Практически неизбежные осложнения сахарного диабета приводят к ранней инвалидизации и высокой смертности. Так сердечно-сосудистая патология выявляется у больных СД в 3 раза чаще, слепота — в 10 раз, а гангрена конечностей — в 20 раз чаще.

Каждый 6-ой слепой в мире слеп от сахарного диабета. По данным экспертов ВОЗ, сахарный диабет увеличивает общую смертность в 2-3 раза, уменьшает продолжительность жизни в среднем на 7%.

Затраты на лечение больных сахарным диабетом составляют в развитых странах 10-15% всех расходов на здравоохранение. В связи с этим сахарный диабет является проблемой не только медицинской, но и социальной, и экономической.

Термин diabetes греческого происхождения и означает «прохожу сквозь». Латинское mellitus означает «сахарный, медовый». Первую часть названия ввел еще в античную эпоху Аретей Каппадокийский (138-81 гг. до н.э.). Определение «сахарный» добавил в 1674 году Томас Уилис.

Определение понятия. Вначале полагали, что сахарный диабет — самостоятельная нозологическая единица.

Затем стало ясно, что это целая группа заболеваний, генетически, патофизиологически и клинически неоднородных. Эксперты ВОЗ (1999) определяют сахарный диабет как группу метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия (эффектов) инсулина или обоих этих факторов.

Нормальный уровень глюкозы в капиллярной и венозной крови натощак — 3,3-5,5 ммоль/л.

1. Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

— Сахарный диабет 1 типа

— Сахарный диабет 2 типа

— Диабет беременных

— Другие типы сахарного диабета

2. Причины и механизмы развития сахарного диабета 1 типа

Сахарный диабет 1 типа характеризуется деструкцией (гибелью) В-клеток поджелудочной железы, приводящей к значительному снижению выработки инсулина, т.е. к абсолютной инсулиновой недостаточности. В зависимости от механизма, приводящего к деструкции В-клеток, различают аутоиммунный и идиопатический сахарный диабет 1 типа.

В основе аутоиммунного сахарного диабета 1 типа лежит гибель В-клеток под действием панкреотропных вирусов у генетически предрасположенных лиц. В основе генетического дефекта лежит наличие мутантных диабетических генов в 6-й хромосоме, имеющих отношение к системе HLA (диабетогенные гаплотипы HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DQ, В1).

Система HLA определяет ответ организма на различные антигены. Мутации ведут к нарушениям иммунного ответа, что делает В-клетки более чувствительными к действию панкреотропных вирусов (гепатита, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи, гриппа, ЦМВИ).

Последние играют решающую роль: они запускают аутоиммунные процессы по механизму антигенной мимикрии или антигенной модификации В-клеток. Кроме того, вирусы оказывают прямое цитолитическое действие и развитие воспаления.

В ходе разрушения В-клеток отдельные белки денатурируют и приобретают антигенные свойства. Против них также вырабатываются антитела.

Кроме того, разрушение В-клеток сопровождается высвобождением «чужих» для иммунной системы оелков (в норме они находятся только внутриклеточно): белков ироинсулина, белков теплового шока. Их освобождение вызывает новый эпизод аутоиммунной атаки.

Идиопатический сахарный диабет 1 типа — заболевание без выявленной причины (с неизвестной этиологией), с HLA не связано.

При любом варианте сахарного диабета 1 типа уровень инсулина в плазме значительно снижается или отсутствует. В крови обнаруживаются антитела к островковым клеткам. Семейные формы встречаются нечасто.

Имеется связь с диабетогенными гаплотипами HLA. Возраст начала заболевания — детский и юношеский. Фенотип —  худые. Развитие заболевания быстрое, течение тяжелое, лабильное, характерна склонность к кетоацидозу.

Основа лечения — инсулин,

3. Причины и механизмы развития сахарного диабета 2

Сахарный диабет 2 типа характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью.

Это означает, что имеется недостаток эффектов инсулина при нормальной или повышенной концентрации гормона в крови.

  В основе относительной инсулиновой недостаточности могут лежать 3 вида нарушений: секреторная недостаточность В-клеток, феномен инсулинорезистентности, действие контринсулярных факторов.

1.   Секреторная недостаточность В-клеток — генетический дефект, при котором В-клетки сохранны, однако снижена секреция инсулина, что проявляется в условиях повышения потребности в инсулине (при полифагии и ожирении, которые тоже имеют генетическую природу).

2. Феномен инсулинорезистентности — нарушение реализации  эффектов инсулина. В-клетки сохранны, вырабатывают и секретируют достаточное количество инсулина, однако ткани резистентны к действию инсулина. Этот дефект может иметь генетическую природу, а может формироваться в онтогенезе под действием каких-либо факторов.

Сахарный диабет — это состояние, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме.

Классификация форм сахарного диабета представлена на схеме.*****shem18

Рассмотрим все приведенные на схеме формы диабета.

Первичным (спонтанным) диабетом называют такую его форму, при которой нет точно установленной причины процесса. Эта форма диабета встречается чаще всего (около 90% всех случаев заболевания сахарным диабетом).

Инсулинозависимый (ювенильный) спонтанный диабет называется так потому, что он, во-первых, требует интенсивной терапии инсулином, во-вторых, его начало обычно приходится на возраст моложе 30 лет.

Дефицит инсулина с повышенным уровнем контринсулярных гормонов в плазме в из­меняет и липидный обмен, приводя к ускорению липолиза и торможению синтеза липидов. В ре­зультате возрастает концентрация общих липидов, холестерина, триглицеридов, свободных жирных кислот плазмы.

Дефицита инсулин с избытком глюкагона сдвигает обмен жирных кис­лот в сторону образования кетоновых тел- скорость их образования (главным образом, Р-гидроксибутрата, ацетоацетата) выше возможности их утилизации, почечной экскре­ции.

Накопление этих соединений приво­дит к метаболическому ацидозу (диабетический кетоацидоз) и к компенсаторному углублению дыхания в попытке избавиться от избытка СО (дыхание Куссмауля). Ацетон, образующийся при неферментативном превращении ацетоацетата, об­условливает характерный фруктовый запах изо рта.

Кетоновые тела выводятся с мочой с ка­тионами, что еще больше усиливает потерю воды, электролитов. По мере нарастания обезвоживания, ацидоза и гиперосмоляльности плазмы снижается утилизация кислорода головным мозгом, наруша­ется сознание и больной в конце концов впадает в коматозное состояние.

Источник: https://diabetman.ru/sakhar/patofiziologiya-lecheniya-sakh/

Патогенез сахарного диабета

Патофизиология сахарного диабета

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет (diabetes mellitus), или сахарная болезнь, в основе своей имеет нарушение углеводного обмена с гипергликемией (повышение уровня сахара в крови) и глюкозурией (сахар в моче), а также другими нарушениями обмена веществ (жирового, белкового, минерального, водно-солевого).

Этиология сахарного диабета.

Нарушение углеводного обмена, приводящее к сахарному диабету, состоит в недостаточности продукции инсулина в организме. Так как инсулин выделяется в эндокринных клетках поджелудочной железы (островках Лангерганса) и является гормоном ее, то диабет рассматривают как эндокрин­ное заболевание, вызванное недостаточностью функции инсулярного аппарата.

Имеют значение также наследственное предрасположение, аутоиммунные, сосудистые нарушения, ожирение, психические и физические травмы, вирусные инфекции.

Аутоиммунные заболевания – это группа болезней, при которых происходит разрушение органов и тканей организма под действием собственной иммунной системы.

К наиболее распространенным аутоиммунным заболеваниям относятся склеродермия, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит Хасимото, диффузный токсический зоб и пр.

Кроме того, развитие многих заболеваний (инфаркт миокарда, вирусный гепатит, стрептококковые, герпесные, цитомегаловирусные инфекции) может осложняться появлением аутоиммунной реакции.

Патогенез сахарного диабета.

В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных момента:

1) недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы,

2) нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность)

Первый тип нарушений характерен для диабета 1 типа (устаревшее название — инсулинозависимый диабет).

Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса) и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови.

Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случае вирусных инфекций, стрессовых состояний, различных аутоиммунных заболеваний. Этот тип диабета характерен для детей и лиц молодого возраста (до 40 лет).

При диабете 2 типа (устаревшее название — инсулинонезависимый диабет) инсулин производится в нормальных количествах или даже в повышенных, однако механизм взаимодействия инсулина с клетками организма нарушается. Главной причиной инсулинорезистентности является:

– изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина (например, при ожирении (основной фактор риска) — рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества);

– изменения структуры самого инсулина (генетические дефекты);

– нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов к органеллам клетки.

Факторы риска для сахарного диабета 2-го типа: ожирение, пожилой возраст, вредные привычки, артериальная гипертония, хроническое переедание, малоподвижный образ жизни. В целом этот вид диабета наиболее часто поражает людей старше 40 лет.

Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10 %, а диабет второго типа — 80 %.

Независимо от механизмов развития общей чертой всех типов диабета является стойкое повышение уровня глюкозы в крови и нарушение метаболизма тканей организма, неспособных более захватывать глюкозу.

Неспособность тканей использовать глюкозу приводит к снижению образования и усилению распада жиров и белков, в результате чего происходит накопление кетоновых тел в организме (в частности, ацетон, ацетоуксусная кислота). Кетоновые тела представляют собой промежуточные продукты обмена белков, жиров и углеводов.

Кетоновые тела, накапливаясь в крови и тканях больного диабетом, со­здают состояние ацидоза (изменение кислотно-щелочного баланса организма в кислую сторону), переходящего в диабетическую кому – может развиться либо от недостатка сахара в крови (гипогликемическая кома) или же от избытка сахара в крови (гипергликемическая кома).

Предвестниками диабетической комы служат головные боли, тошнота, бессонница, подергивание мышц, потеря аппетита, упадок сил.

Позже изо рта появляется запах аце­тона (запах яблок), одышка, которая переходит в шумное большое дыха­ние Куссмауля (характерны урежение дыхательных циклов, глубокий шумный вдох и усиленный выдох; впервые описано при диабетической коме, но может быть и при уремии, эклампсии, черепно-мозговой травме, опухоли, инсульте…). Глазные яблоки при надавливании становятся мягкими. Больной сначала беспокоен, потом впадает в сонливость, теряет сознание и, если не принимаются срочные лечебные меры, погибает.

Клиническая картина сахарного диабета:

1) полиурия—моча выделяется, в зависимости от усиленного питья, в количестве до 10 и даже до 15 л в сутки (вызвано повышением осмотического давления мочи за счет растворенной в ней глюкозы);

Осмотическое давление — сила, действующая на полупроницаемую мембрану, разделяющую два раствора с разной концентрацией растворенных веществ и направленная от более разбавленного к более концентрированному раствору.

2) постоянная неутолимая жажда (полидипсия) – обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови; больные выпивают иногда до ведра жидкости в сутки и, несмотря на это, испытывают посто­янную сухость во рту;

3) постоянное чувство голода, приводящее к про­жорливости (булимия); несмотря на обиль­ную еду, больные не только не поправляются, но все больше худеют (особенно характерно для диабета 1 типа).

Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток захватывать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина.

Несмотря на большое содержание сахара в крови, последний ввиду отсутствия инсулина в клет­ки не проникает.

4) общее недомогание в виде слабости, понижения работо­способности, повышенной нервности, ослабления половой функции;

5) в ы с о к и й удельный вес м о ч и—1030—1050 (столь высокий удельный вес при других условиях не встречается), а также наличие в моче сахара (в норме глюкоза в моче отсутствует).

6) содержание сахара в крови (норма 4,0-6,2 ммоль/л), как правило, значи­тельно повышено: исследование при помощи сахарной нагрузки считается способом, который может выявить скрытое диабетическое состоя­ние или предрасположенность к диабету задолго до каких-либо других признаков болезни.

К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические признаки, развивающиеся медленно на протяжение долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1, так и 2 типа:

·зуд кожи и слизистых оболочек (вагинальный зуд),

·сухость во рту,

·общая мышечная слабость,

·головная боль,

·воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению,

·нарушение зрения,

· наличие ацетона в моче при диабете 1 типа.

Объяснение некоторых из перечисленных симптомов болезни:

полиурия возникает в связи с соучастием в болезнен­ном процессе гипофиза (регулятор эндокринной системы), полидипсия является следствием полиурии, а чув­ство голода, похудание и слабость — результатом расстройства потребле­ния клетками и тканями глюкозы, так как недостает инсулина (который необхо­дим для поглощения глюкозы клетками и тканями). Несмотря на большое содержание сахара в крови, последний ввиду отсутствия инсулина в клет­ки не проникает.

Осложнения сахарного диабета.

Характерны сосудистые осложнения: специфические поражения мелких сосудов-микроангиопатии (ангиоретинопатия, нефропатия и другие висцеропатии), нейропатия, ангиопатия сосудов кожи, мышц и ускоренное развитие атеросклеротических изменений в крупных сосудах (аорта, коронарные церебральные артерии и т. д.). Ведущую роль в развитии микроангиопатий играют метаболические и аутоиммунные нарушения.

https://www.youtube.com/watch?v=i_JojuLPoMY\u0026list=PLvXWTT9cHk8nmnvJWRzDJEJNecNdgj8TV

Поражение сосудов сетчатки глаз (диабетическая ретино-патия) характеризуется дилатацией вен сетчатки, образованием капиллярных микроаневризм, экссудацией и точечными кровоизлияниями в сетчатку (I стадия, непролиферативная); выраженными венозными изменениями, тромбозом капилляров, выраженной экссудацией и кровоизлияниями в сетчатку (II стадия, препролиферативная); при III стадии – пролиферативной – имеются вышеперечисленные изменения, а также прогрессирующая неоваскуляризация и пролиферация, представляющие главную угрозу для зрения и приводящие к отслойке сетчатки, атрофии зрительного нерва. Часто у больных сахарным диабетом возникают и другие поражения глаз: блефарит, нарушения рефракции и аккомодации, катаракта, глаукома.

Хотя почки при сахарном диабете часто подвергаются инфицировгнию, главная причина ухудшения их функции состоит в нарушений микрососудистого русла, проявляющемся гломерулосклерозом и склерозом афферентных артериол (диабетическая нефропатия).

Первым признаком диабетического гломерулосклероза является преходящая альбуминурия, в дальнейшем – микрогематурия и цилиндрурия. Прогрессирование диффузного и узелкового гломерулосклероза сопровождается повышением АД, изогипостенурией, ведет к развитию уремического состояния.

В течение гломерулосклероза различают 3 стадии: в пренефротической стадии имеются умеренная альбуминурия, диспротеинемия; в нефротической – альбуминурия увеличивается, появляются микрогематурия и цилиндрурия, отеки, повышения АД; в нефросклеротической стадии появляются и нарастают симптомы хронической почечной недостаточности.

Нередко имеется несоответствие между уровнем гликемии и глюкозурией. В терминальной стадии гломерулосклероза уровень сахара в крови может резко снижаться.

Диабетическая нейропатия – частое осложнение при длительно текущем сахарном диабете; поражаются как центральная, так и . периферическая нервная система.

Наиболее характерна периферическая нейропатия: больных беспокоят онемение, чувство ползания мурашек, судороги в конечностях, боли в ногах, усиливающиеся в покое, ночью и уменьшающиеся при ходьбе.

Отмечается снижение или полное отсутствие коленных и ахилловых рефлексов, снижение тактильной, болевой чувствительности. Иногда развивается атрофия мышц в проксимальных отделах ног. Возникают расстройства функции мочевого пузыря, у мужчин нарушается потенция.

Диабетический кетоацидоз развивается вследствие выраженной недостаточности инсулина при неправильном лечении сахарного диабета, нарушении диеты, присоединении инфекции, психической и физической травме или служит начальным проявлением заболевания.

Характеризуется усиленным образованием кетоновых тел в печени и увеличением их содержания в крови, уменьшением щелочных резервов крови; увеличение глюкозурии сопровождается усилением диуреза, что вызывает дегидратацию клеток, усиление экскреции с мочой электролитов; развиваются гемодинами-ческие нарушения.

Диабетическая (кетоацидотическая) кома развивается постепенно.

Для диабетической прекомы характерна симптоматика быстро прогрессирующей декомпенсации сахарного диабета: сильная жажда, полиурия, слабость, вялость, сонливость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, залах ацетона в выдыхаемом воздухе, сухость кожных покровов, гипотензия, тахикардия.

Гипергликемия превышает 16,5 ммоль/л, реакция мочи на ацетон положительная, высокая глюкозурия.

Если своевременно не оказана помощь, развивается диабетическая кома: спутанность и затем потеря сознания, многократная рвота, глубокое шумное дыхание типа Куссмауля, резко выраженная сосудистая гипотензия, гипотония глазных яблок, симптомы дегидратации, олигурия, анурия, гипергликемия, превышающая 16,55-19,42 ммоль/л и достигающая иногда 33,3 – 55,5 ммоль/л, кетонемия, гипокалиемия, гипо-натриемия, липемия, повышение остаточного азота, нейтро-фильный лейкоцитоз.

При гиперосмолярной некетонемической диабетической коме отсутствует запах ацетона в выдыхаемом воздухе, имеется выраженная гипергликемия – более 33,3 ммоль/л при нормальном уровне кетоновых тел в крови, гиперхлоремия, гипер-натриемия, азотемия, повышенная осмолярность крови (эффективная плазменная осмолярность выше 325 мосм/л), высокие показатели гематокрита.

https://www.youtube.com/watch?v=RgLUJVx7bSA\u0026list=PLvXWTT9cHk8nmnvJWRzDJEJNecNdgj8TV

Лактацидотическая (молочнокислая) кома возникает обычно на фоне почечной недостаточности и гипоксии, наиболее часто встречается у больных, получающих бигуаниды, в частности фенформин. В крови отмечаются высокое содержание молочной кислоты, повышение коэффициента лактат/пиру-ват, ацидоз.

Дата добавления: 2016-05-16; просмотров: 8496; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/8-14066.html

Сахарный диабет: общая характеристика, формы, патогенез, осложнения — Студопедия

Патофизиология сахарного диабета

Сахарный диабетзаболевание, в основе развития которого лежит абсолютная и /или относительная недостаточность инсулина в организме, вызывающая нарушение обмена веществ.

Занимает I место среди эндокринной патологии, 3-е место как причина смерти ( после сердечно-сосудистых и онкозаболеваний), которая может наступить из-за острых (кома) или поздних осложнений диабета.

Выделяют следующие формы:

1. – инсулинзависимый – ИЗД или сахарный диабет I типа;

2. – инсулиннезависимый диабет – ИНЗД, или сахарный диабет II типа;

3. – симптоматический, или вторичный диабет, сопровождающий эндокринные заболевание: – акромегалию, болезнь Иценко- Кушинга и заболевание поджелудочной железы – панкреатит.

4. – диабет беременных (выявленный впервые при беременности).

* Этиология.

Установлено, что сахарный диабет – генетически и патофизиологически неоднородная группа. В основе ИЗД и ИНЗД лежат разные варианты генетической предрасположенности, у больных страдающих ИЗД чаще всего на 6-й хромосоме. В этиологии ИЗД имеют значение вирусы паротита, кори, врожденной краснухи, аденовирусы, вирусы Коксаки, некоторые химические вещества.

В результате длительного деструктивного процесса к моменту полной клинической картины 85-90% β клеток уже разрушены, что приводит к абсолютной недостаточности выработки инсулина.

Для ИНЗД характерен аутосомно-доминантный тип наследования.

Имеются данные о локализации «диабетогенных» генов в 11-й хромосоме. Генетическая предрасположенность при ИНЗД играет более значительную роль, чем при ИЗД.

Переедание и связанное с ним ожирение являются внешними и основными провоцирующими факторами, способствующими развитию ИНЗД. Избыточное потребление пищи приводит к гиперсекреции инсулина, что способствует липогенезу и ожирению и со временем может вызвать декомпенсацию β – клеток.

* Патогенез сахарного диабета.

В основе развития диабета лежит сложный патологический процесс, сопровождающийся нарушением углеводного, белкового и жирового обмена.

Абсолютный или относительный дефицит инсулина приводит к энергетическому голоданию мышечной и жировой тканей. Компенсаторно усиливается секреция контринсулярных гормонов, в частности, глюкагона. Вместе с дефицитом инсулина это приводит к расстройствам углеводного, жирового и белкового обмена, водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

– Углеводный обмен.

В печени снижается активность глюкокиназы – уменьшается синтез и увеличивается распад гликогена; усиливается глюконеогенез, повышается активность глюкозо – 6- фосфатазы, увеличивается поступление глюкозы в кровь.

В мышцах уменьшается образование и усиливается распад гликогена, увеличивается поступление молочной кислоты в кровь; уменьшается синтез и усиливается распад белка, увеличиваются выход аминокислот в кровь. Уменьшается поступление глюкозы в жировую ткань (ИЗД).

Тормозятся пентозофосфатный путь окисления глюкозы и образование НАДФ. Развиваются гипергликемия, аминоацидемия и лактацидемия (молочнокислый ацидоз).

Белковый обмен.

Преобладают процессы распада белка, особенно в мышцах, что сопровождается увеличением аминокислот и мочевины в крови и моче и отрицательным азотистым балансом; клинически проявляется падением массы тела (ИЗД), понижением пластического, в том числе регенераторного, потенциала организма.

– Жировой обмен.

В жировой ткани уменьшается синтез триглицеридов и усиливается липолиз; при этом в крови повышается концентрация свободных жирных кислот, снижется масса тела (ИЗД). В печени увеличивается содержание свободных жирных кислот.

Появляются гиперкетонемия до 5-7 ммоль/л, кетонурия – 140 мг/сут. ( в норме 10-30мг/сут). Гиперлипидемия приводит к угнетению использования мышцами глюкозы, а следовательно, способствует накоплению глюкозы в крови.

Избыток ацетоуксусной кислоты идет на синтез холестерина, развиваются гиперхолестеринемия.

* Диабетическая кома –особенно тяжелое проявление диабета. Основные формы на табл. №1.

Вид комы Глюкоза Кетоновые тела Лактат   рН празмы смолярность, мосмоль/л.  
Кетоацидо- тическая 19-33
Гиперосмо- лярная = № =№ =№ 350-500
Лактоцидо- тическая >№ >1,7 2,8

Источник: https://studopedia.ru/6_169001_saharniy-diabet-obshchaya-harakteristika-formi-patogenez-oslozhneniya.html

Патофизиология сахарного диабета 1 и 2 типа, осложнений болезни

Патофизиология сахарного диабета

Сахарный диабет впервые был диагностирован у человека достаточно давно. За это время медицина успела хорошо изучить заболевание, благодаря полученной информации сейчас каждый врач может довольно легко распознать его.

За счёт патофизиологии диабета специалисты понимают механику его течения и определяют наиболее оптимальное лечение.

Патологическая физиология: что это такое?

Патологическая физиология является наукой, цель которой заключается в исследовании жизнедеятельности больного человеческого или животного организма.

Основной задачей данного направления является изучение механизма развития различных заболеваний и процесса выздоровления, а также выявление главных и общих законов деятельности разных систем и органов болеющего.

Что изучает патологическая физиология:

  • развитие различных патологических процессов, а также их исход;
  • закономерности возникновения заболеваний;
  • характер хода развития физиологических функций в зависимости от состояния человеческого организма при различных патологиях.

1 типа

Известно, что в основе патофизиологического механизма развития СД I типа лежит малое количество выработанного эндокринными клетками инсулина.

В основном диабет протекает в данной стадии у 5-10% пациентов, после чего без необходимого лечения он начинает прогрессировать и становится причиной развития множеств тяжёлых осложнений, включающих в себя:

Мицеликс – от диабета. Успей получить бесплатно! Подробнее

  • диабетическую кардиопатию;
  • почечную недостаточность;
  • кетоацидоз;
  • диабетическую ретинопатию;
  • инсульт;
  • диабетическую язву стопы.

Из-за наличия инсулиновой недостаточности зависящие от гормона ткани теряют способность усвоения сахара, это приводит к гипергликемии, что является одним из основных симптомов сахарного диабета первого типа.

Вследствие возникновения этого процесса в жировой ткани происходит распад липидов, что становится причиной для повышения их уровня, а в мышечной ткани начинается процесс расщепления белков, что приводит к повышенному поступлению аминокислот.

2 типа

Охарактеризовать диабет II типа можно частичной инсулиновой недостаточностью, у которой может быть 3 вида нарушений:

  • феномен инсулинорезистентности. Возникает нарушение реализации эффектов инсулина, при этом β-клетки сохраняются и способны вырабатывать достаточное количество инсулина;
  • секреторная недостаточность β-клеток. Данное нарушение представляет собой генетический дефект, при котором β-клетки не разрушаются, но значительно понижается секреция инсулина;
  • действие контринсулярных факторов.
  • Возникновение инсулинорезистентности может происходить на рецепторном и пострецепторном уровне.

    К рецепторным механизмам относят:

    Северное Сияние – профилактика диабета (консультация) Подробнее

    • разрушение рецепторов свободными радикалами и ферментами лизосом;
    • блокада рецепторов к инсулину антителами, которые становятся имитаторами его структуры;
    • изменение конформации инсулиновых рецепторов вследствие возникновения дефекта генов;
    • понижение чувствительности клеток-мишеней к инсулину возникает из-за достаточно продолжительного повышения концентрации инсулина в крови у людей, которые постоянно переедают;
    • изменение конформации инсулиновых рецепторов вследствие дефекта генов, которые отвечают за синтез их полипептидов.

    К пострецепторным механизмам относят:

    • нарушение внутриклеточных процессов устранения сахара;
    • недостаточность трансмембранных переносчиков глюкозы. Данный процесс в основном наблюдается у людей с лишним весом.

    Диабетические осложнения

    Диабетики должны тщательно следить за своим состоянием, пренебрежение рекомендациям врача приведёт к развитию различных осложнений:

    • острые осложнения. К ним относят кетоацидоз (накопление опасных кетоновых тел в организме), гиперосмолярную (высокое содержание сахара и натрия в плазме) и лактоцидотическую (концентрация в крови молочной кислоты) комы, гипогликемию (критические понижение уровня глюкозы в крови);
    • хронические осложнения. Проявляются, как правило, спустя 10-15 лет наличия болезни. Независимо от отношения к лечению, диабет негативно воздействует на организм, что приводит к хроническим осложнениям, страдают такие органы: почки (дисфункция и недостаточность), сосуды (плохая проницаемость, что препятствует поступлению полезных веществ и кислорода), кожа (низкое кровоснабжение, трофические язвы), нервная система (потеря чувствительности, постоянная слабость и боли);
    • поздние осложнения. Такие последствия обычно развиваются медленно, но этим и наносят вред организму диабетика. Среди них: ангиопатия (ломкость сосудов), диабетическая стопа (язвы и подобные поражения нижних конечностей), ретинопатия (отслоение сетчатки глаза), полинейропатия (отсутствие чувствительности рук и ног к теплу и боли).

    Патофизиологические подходы в лечении сахарного диабета

    При терапии любого типа диабета врачи пользуются тремя главными принципами:

  • сахароснижающее лечение;
  • обучение больных;
  • диета.
  • Так, при первом типе применяется терапия инсулином, так как эти пациенты испытывают его абсолютный дефицит, и им необходим искусственный заменитель. Его главной целью является максимальная имитация природного гормона.

    Дозировку должен определять исключительно лечащий врач для каждого пациента индивидуально. В случае диабетиков второго типа применяются препараты, которые понижают содержание сахара в крови посредством стимуляции работы поджелудочной железы.

    Немаловажным правилом лечения диагноза является правильное отношение к нему самого больного. Врачи много времени уделяют обучению правильному образу жизни при диабете.

    Кардинально пересматривается рацион, исключаются вредные привычки и стрессы, добавляются регулярные умеренные физические нагрузки, также пациенту будет необходимо постоянно самостоятельно контролировать показатель глюкозы в крови (для этого существуют глюкометры).

    К специализированной диете (стол №9), пожалуй, больные привыкают наиболее долго.

    Она требует исключения множества продуктов, либо их замены. Так, например, категорически запрещены жирные сорта мяса, рыбы и бульоны, выпечка и сладости, творог, сливки, солёные сыры, сливочное масло, макароны, манка, белый рис, сладкие фрукты, консервы (в том числе и консервированные овощи), соки с большим содержанием сахара, газировка.

    Остальные продукты употреблять можно, но следует следить за количеством съеденных калорий в сутки, а также за объемом углеводов — много их быть не должно.

    К счастью, практически во всех магазинах сейчас существует отдел, содержащий продукты, которые разрешены диабетикам, что значительно упрощает им жизнь.

    по теме

    О патофизиологии сахарного диабета в видео:

    Патологическая физиология диабета позволяет получать информацию об особенностях течения и лечения заболевания. У первого и второго типа она отличается.

    ПредыдущаяСледующая

    Источник: https://AboutDiabetes.ru/patofiziologiia-saharnogo-diabeta-1-i-2-tipa-oslojnenii-bolezni.html

    Сахарный диабет | Патологическая физиология

    Патофизиология сахарного диабета

    Сахарный диабет – это состояние, связанное с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме.

    Классификация форм сахарного диабета представлена на схеме.*****shem18

    Рассмотрим все приведенные на схеме формы диабета.

    Первичным (спонтанным) диабетом называют такую его форму, при которой нет точно установленной причины процесса. Эта форма диабета встречается чаще всего (около 90% всех случаев заболевания сахарным диабетом).

    Инсулинозависимый (ювенильный) спонтанный диабет называется так потому, что он, во-первых, требует интенсивной терапии инсулином, во-вторых, его начало обычно приходится на возраст моложе 30 лет.

    Инсулинонезависимый (диабет взрослых) характеризуется тем, что его лечение длительное время не требует значительных доз инсулина; обычно, если он вовремя диагностирован, вполне достаточно диетотерапии. Возникает он чаще всего в возрасте после 40 лет.

    Различия инсулинозависимой и инсулинонезависимой форм диабета приведены в таблице.*****tab15

    При спонтанном диабете очень важную роль играет генетический фактор. Установлено, что среди родственников больных этой формой диабета заболеваемость им в 4—10 раз выше по сравнению с родственниками людей, страдающих другими формами данного заболевания.

    Доказано, что при инсулинозависимом диабете важную роль играют некоторые вирусные инфекции: вирусный паротит, краснуха, болезнь Коксаки и др. У вируса Коксаки даже выделен диабетогенный штамм.

    Однако инфицированность людей вирусом Коксаки приближается к 50%, а заболеваемость этой формой диабета составляет всего 0,5%.

    Для инсулинозависимого диабета характерны также аутоиммунные нарушения, в частности, появление антител в ткани поджелудочной железы

    Полагают, что вирусная инфекция (если данный вирус имеет тропизм к pancreas) повреждает ткань Лангергансовых островков, в результате чего меняются антигенные характеристики β-клеток и в них появляются антигены, чужеродные для организма.

    К этим антигенам образуются антитела, разрушающие β-клетки островков Лангерганса, вследствие чего снижается секреция инсулина.

    Процесс усугубляется тем, что в значительном проценте случаев у таких больных имеется отягощенная по диабету наследственность, то есть их инсулярный аппарат является генетически неполноценным.

    Заканчивая характеристику спонтанного инсулинозависимого диабета, следует подчеркнуть, что при этой форме очень резко нарушается белковый обмен, приводя к отставанию организма в росте, если диабет начал развиваться в детском возрасте.

    У больных спонтанным инсулинонезависимым диабетом роль патогенного фона также играет неблагоприятная по диабету наследственность. Факторами, проявляющими генетическую неполноценность инсулярного аппарата, являются нервные потрясения и особенно – ожирение.

    Каков же механизм влияния ожирения на развитие сахарного диабета? Почему диабет очень часто встречается у тучных людей, хотя одним из симптомов этого заболевания является похудание?

    Современные представления о патогенезе сахарного диабета дают следующий ответ на эти вопросы. Хотя адипоциты содержат наименьшее из всех клеток число рецепторов инсулина, при ожирении общее количество этих рецепторов возрастает, в результате чего инсулин активно адсорбируется жировой тканью.

    Благодаря этому, в течение достаточно длительного времени в жировой ткани липолиз из-за избытка инсулина является подавленным.

    В то же время вследствие адсорбции жиром значительного количества инсулина его концентрация в крови снижается, и островковый аппарат поджелудочной железы вынужден функционировать с перенапряжением, чтобы обеспечить всем основным тканям (кроме жировой) необходимое количество инсулина.

    Поскольку у таких людей имеется генетически детерминированная неполноценность островкового аппарата, его более или менее длительное перенапряжение ведет к развитию истощения клеток, секретирующих инсулин, и к недостатку последнего в организме уже не из-за того, что его усиленно адсорбирует жировая ткань (хотя этот механизм продолжает иметь место еще длительное время), а в связи с тем, что β-клетки резко снижают интенсивность своего функционирования. Развивается диабет. Через некоторое время количество инсулина становится недостаточным и для жировой ткани, поскольку ее продолжает оставаться много, а инсулина продуцируется мало. Тогда больной начинает интенсивно худеть, так как при обеднении жировой ткани инсулином в ней резко активируется липолиз.

    Вторичный диабет, то есть возникающий не спонтанно, а как следствие какого-то предшествующего патологического процесса, подразделяется на абсолютный (то есть связанный с уменьшением выработки инсулина) и относительный (когда инсулина вырабатывается нормальное или даже повышенное количество, но он или разрушается какими-либо контринсулярными факторами, или к нему снижена чувствительность тканей).

    Абсолютный вторичный гипоинсулинизм, в свою очередь, подразделяется на две формы. Первая из них связана с непосредственным повреждением pancreas патогенными факторами.

    К ним относятся: длительная ишемия ткани поджелудочной железы, атеросклероз питающих ее артерий, кровоизлияния в ткань Лангергансовых островков, их опухолевая деструкция, воспаление, травма, инфекции, интоксикации, длительное введение лекарственных препаратов, побочным эффектом которых является альтерация ткани pancreas. К таким же последствиям могут приводить и некоторые нарушения обмена веществ в организме. В частности, при патологии пуринового обмена происходит образование больших количеств аллоксана, представляющего собой уреид мезоксалевой кислоты. Это вещество вызывает повреждение и дегенерацию островкового аппарата поджелудочной железы, вследствие чего развивается диабет.

    Второй формой вторичного абсолютного гипоинсулинизма является диабет, который развивается на фоне предшествующей гиперфункции островкового аппарата. Различают три вида этой формы инсулиновой недостаточности.

    1. Уже давно было замечено, что у людей с избыточной продукцией соматотропина гипофиза (при гигантизме или акромегалии), как правило, развивается сахарный диабет. В эксперименте удалось при длительном введении животным СТГ получить выраженную недостаточность выработки инсулина.

    Как указывалось выше, СТГ ингибирует гексокиназу и глюкокиназу. Вследствие избытка этого гормона возникает гиперфункция инсулинпродуцирующих клеток, поскольку в условиях угнетения гексо(глюко)киназы для достижения того же эффекта требуется увеличенное количество инсулина, а длительная гиперфункция приводит к истощению этих клеток и развитию инсулиновой недостаточности.

    2.

    Избыток тиреоидных гормонов, имеющий место при различных формах гипертиреозов, как правило, сопровождается либо выраженным сахарным диабетом, либо гипофункцией инсулярного аппарата поджелудочной железы, выявляемой специальными нагрузками. При гиперпродукции гормонов щитовидной железы возрастает потребность тканей в глюкозе, что вызывает и повышение потребности организма в инсулине. Возникает сначала гиперфункция, а по прошествии определенного времени и истощение инкреторной части pancreas.

    3. Различные виды гиперкортицизма, приводящие к повышению выработки глюкокортикоидов (например, при болезни Иценко-Кушинга) сопровождаются снижением чувствительности тканей к инсулину, что, как и в предыдущих случаях, вначале ведет к усилению, а затем к резкому снижению его выработки.

    Относительный гипоинсулинизм характеризуется тем, что нормальное или даже повышенное количество инсулина в организме оказывается для последнего недостаточным либо вследствие усиленного разрушения гормона β-клеток, либо из-за врожденной ареактивности тканей к нему.

    Различают следующие формы относительного гипоинсулинизма.

    1. В результате повышения секреции инсулиназы. Как уже указывалось, основная масса инсулина разрушается в печени ферментом инсулиназой, повышение активности которой может привести к усиленному разрушению ею инсулина.

    2.

    При разрушении инсулина антителами. Эта форма относительного гипоинсулинизма обычно не бывает изначальной, а присоединяется к основному процессу в результате многолетней инсулинотерапии. Инсулин животных, применяемый в качестве фармакологического препарата, имеет несколько иные антигенные характеристики, нежели гормон человека.

    В процессе длительной инсулинотерапии в организме больного накапливаются антитела к «чужому» инсулину, которые разрушают и собственный вследствие того, что у экзогенного и эндогенного гормона есть определенная антигенная общность. Этот иммунный механизм приводит к окончательному угнетению функции и без того поврежденного инсулярного аппарата.

    3. Вследствие воздействия контринсулярных факторов крови. В плазме крови обнаружены липопротеидный фактор и фактор, связанный с α2-глобулиновой фракцией, блокирующие инсулин.

    4. Из-за врожденной повышенной резистентности тканей к инсулину. У некоторых людей встречается врожденная резистентность тканей к инсулину, когда его суточная потребность достигает 200 единиц. Инсулина не хватает, и развивается диабет.

    Следующей формой диабета является состояние, которое характеризуется как нарушение толерантности к глюкозе. Это состояние внешне ничем не проявляется и его диагностируют только при проведении теста с сахарной нагрузкой.

    Суть этого теста сводится к следующему.

    У больного утром натощак берется проба крови и в ней определяется уровень сахара. Затем больному перорально дается глюкоза из расчета 1.75 г/кг, но всего не более 100 г.

    Через 30,60,90 и 120 минут после этого вновь производится забор проб крови и определение в них концентрации глюкозы.

    У здорового человека уровень сахара в крови натощак колеблется в пределах 80-120 мг%, (4-6 ммол/л), обычно – несколько ниже 100 мг%, (

    Источник: http://www.4astniydom.ru/3/tipovye-narusheniya-obmena-veshchestv/narusheniya-obmena-uglevodov/sakharnyi-diabet

    Патологическая физиология сахарного диабета

    Патофизиология сахарного диабета

    • Сахарный диабет ♦ 483

    • и увеличение поступления в клетку ионов кальция, что приводит к высвобож­дению инсулина из гранул.

    • Метаболизм инсулина. В плазме инсулин не имеет белка-носителя, поэтому его Т1/2 не превышает 5—7 мин. Метаболизм инсулина происходит особенно активно в печени и менее активно в почках (у беременных в плаценте).

      За один пассаж через печень из плазмы исчезает до 50% содержащегося в ней инсулина.

      В метаболизме инсулина принимают участие 2 ферментные системы: инсулин-специфическая протеиназа, которая содержится во многих тканях организма, но преимущественно в печени и почках, и глутатионинсулинтрансгидрогеназа.

    • На поверхности клеток молекулы инсулина взаимодействуют с инсулино-выми рецепторами, которые представляют собой гликопротеиновые комплек­сы, состоящие из 2 субъединиц (аир), связанных между собой дисульфидны-ми мостиками.

      а-Субъединииа располагается целиком внеклеточно и отвечает за связь с молекулой инсулина, а р-субъединица отвечает за преобразование сигнала.

      Рецепторы к инсулину постоянно синтезируются и распадаются, в среднем Т1/2 рецептора на поверхности мембраны составляет 7-12 ч, а их ко­личество на поверхности одной клетки достигает 20 000.

    • У ряда больных сахарный диабет сопровождается образованием антител к инсулиновым рецепторам, которые препятствуют связыванию рецептора с инсулином, что приводит к инсулинорезистентности. В редких случаях бывают генетически обусловленные дефекты строения рецепторов. Физиологические эффекты инсулина. В организме инсулин:

    • стимулирует транспорт глюкозы через мембрану клетки посредством механизма облегченной диффузии. Скорость поступления глюкозы в мышеч­ные и жировые клетки определяет интенсивность ее фосфорилирования и даль­нейшего метаболизма. Примерно половина глюкозы, поступившей в организм, расходуется на энергетические нужды (гликолиз), от 30 до 40% превращается в жиры, а около 10% — в гликоген;

    • снижает концентрацию глюкозы в плазме крови;

    • ингибирует глюконеогенез; • ингибирует липолиз;

    • стимулирует синтез белков и тормозит их распад – анаболическое дей­ствие;

    • стимулирует рост и размножение клеток.

    • Недостаточность инсулина при сахарном диабете приводит в первую оче­редь к снижению поглощения глюкозы клетками и гипергликемии. Особенно высокое содержание глюкозы в плазме крови наблюдается вскоре после еды (так называемая постпрандиальная гипергликемия).

    • В норме почечные клубочки непроницаемы для глюкозы, но при уровне в плазме выше 9—10 ммоль/л она начинает активно выделяться с мочой (глюкозу-рия).

      Это в свою очередь приводит к повышению осмотического давления мочи, замедлению реабсорбции почками воды и электролитов. Количество суточной мочи увеличивается до 3-5 л (7-8 л в тяжелых случаях), т.е.

      развивается поли-урия и как следствие обезвоживание (гипогидратация) организма (рис. 27.1), что

    • Рис. 27.1. Патофизиология недостаточности инсулина.

    • Рис. 27.1. Патофизиология

    • сопровождается сильной жаждой. В отсутствие инсулина происходит избыточ­ное расщепление белков и жиров, которые используются клетками в качестве источников энергии.

      С одной стороны, организм теряет азот (в виде мочевины) и аминокислот, а с другой — в нем накапливаются токсичные продукты липо-лиза — кетоны1.

      Последние играют очень важную роль в патофизиологии сахар­ного диабета: выведение из организма сильных кислот, которыми являются аце-тоуксусная и р-гидроксимасляная кислоты, приводит к потере буферных катионов, истошению щелочного резерва икетоацидозу.

      Особенно чувствительны к изменению осмотического давления крови и параметров кислотно-основного равновесия ткани головного мозга. Нарастание кетоацидоза может приводить ккетоацидотической коме, а позднее к необратимым повреждениям нейронов и смерти больного.

    • Сахарный диабет вызывает ряд осложнений, причем некоторые из них протекают более тяжело, чем собственно диабет, и могут приводить к инва­лидности и смерти. В основе большинства осложнений лежит повреждение кровеносных сосудов вследствие атеросклероза и гликозилирования белков (т.е. присоединения глюкозы к молекулам белков).

    • Основные осложнения сахарного диабета:

    • атеросклероз, который в свою очередь приводит к развитию макросо-судистых осложнений: инфаркта миокарда и инсульта. Атеросклероз стано­вится непосредственной причиной смерти 65% больных сахарным диабетом;

    • нефропатия (повреждение почек) с прогрессированием хронической почечной недостаточности (у 9—18% больных);

    • 1 Ацетил-КоА, образующийся в печени в процессе быстрого окисления жирных кислот, превра­щается в дальнейшем в ацетоуксусную кислоту, которая перехолит в β-гилроксимасляную кисло­ту, а затем декарбоксилируется до ацетона. Продукты липолиза можно обнаружить в крови и моче больных (так называемые кетоны или кетоновые тела).

    • Сахарный диабет -о 485

    • нейропатия (поражаются преимущественно периферические нервы);

    • ретинопатия (повреждение сетчатки, приводящее к слепоте) и ката­ракта (уменьшение прозрачности хрусталика);

    • снижение резистентности организма к инфекции;

    • трофические нарушения кожных покровов (с образованием длительно не заживающих язв).

      Отдельно выделяют синдром диабетической стопы (ин­фекция, язва и/или деструкция глубоких тканей стопы), который связан с неврологическими нарушениями (нейропатия) и снижением магистрального кровотока (ангиопатия) в артериях нижних конечностей. Синдром диабети­ческой стопы является наиболее частым осложнением диабета.

    Источник: https://studfile.net/preview/5016972/page:105/

    ДляДиабетика